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Notas e Notícias


29.05.2013
Protocolo de Tratamento da Influenza.


Em março de 2013, com base no perfil epidemiológico da influenza no Brasil, o Ministério da Saúde realizou, em parceria com a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade (SBMFC) e a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), uma revisão do Protocolo de Tratamento de Influenza, com destaque para a importância do tratamento oportuno dos casos de Síndrome Gripal (SG) que têm indicação e de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Para tanto, foram revisadas e redefinidas algumas condutas a serem instituídas frente aos casos de influenza e atualizou-se de forma ampla as indicações de quimioprofilaxia.

Este protocolo tem o objetivo de orientar a conduta terapêutica aos casos de SG e SRAG no país, bem como as medidas de controle a serem estabelecidas às pessoas e aos comunicantes de risco, tanto em ambientes domiciliares como em instituições fechadas, além das medidas de controle de infecção hospitalar.

Baixe AQUI o documento.

 

29.10.2012
Relatório da Reunião Sobre Influenza e Co-Morbidades realizada em 23 de outubro de 2012.



Reunião convocada pela Secretária de Vigilância a Saúde do Ministério da Saúde do Brasil.

Representante da SBPT: Dr. Fernando Lundgren - Recife/PE.

Assunto discutido: incorporação de co-morbidades na campanha de vacinação contra influenza no próximo ano.

Atualmente as campanhas de vacinação para influenza que ocorrem no Brasil em todos os postos de vacinação, são dirigidas para menores de dois anos de idade e maiores de 60 anos. Os portadores de co-morbidades podem ser encaminhado a núcleos centrais de imunização (40 em todo o Brasil) para receberem a vacinação, não podem ser vacinados nos postos da campanha de imunização.

O Programa Nacional de Imunizações convocou as Sociedades de especialidades para discutir o aumento do numero de pessoas a serem atingidas na campanha de imunização para influenza, foi solicitado que as especialidades escolhessem para este próximo ano, as doenças em que a vacina apresentasse maior impacto custo-eficácia, e informassem doenças que o Programa Nacional de Imunizações precisaria cobrir nos anos vindouros. No momento atual o programa conta com quarenta e cinco milhões de doses.

A escolha realizada pela SBPT foi de cobertura total para a DPOC, cobertura para os asmáticos que necessitam de uso de corticoide inalado ou oral em uso diário e crônico, as doenças intersticiais respiratórias, bronquiectasias e doenças respiratórias crônicas da infância (displasia broncopulmonar, bronquiolites).

Todos os casos devem ser encaminhados aos postos de campanha com uma receita médica referente a indicação de vacinação e com o diagnóstico do paciente.

Foi discutido extra-reunião a necessidade de inclusão de vacina ani-perturssis para os pacientes com doença respiratória crônica, e recebemos a informação que no próximo ano esta vacina será disponibilizada para as gestantes. Abrindo a possibilidade de ser nos próximos anos liberada para os portadores de doenças crônicas.

Recife - PE, 24 de outubro de 2012.



05.10.2012
Fórum de Bronquiectasias - Encontro de Infecções Respiratórias e Tuberculose - Goiânia, 28 a 30 de junho de 2012.



Documento extraído do Fórum de Discussões sobre Bronquiectasias, que foi ministrado durante o Encontro de Infecções e Tuberculose.

- Degravação - Fórum de Bronquiectasias.



Artigo Comentado - Setembro/2012



"Influenza Susceptibility, Severity, and Shedding in HIV-Infected Adults: A Review of the Literature."
Sheth AN, Althoff KN, Brooks JT.
Clinical Infectious Diseases 2011;52(2):219-227.


Artigo em pdf -


Introdução:

A infecção pelo HIV aumenta a susceptibilidade dos indivíduos a numerosas infecções, incluindo as infecções respiratórias recorrentes.

Tanto a Influenza sazonal como a Influenza pandêmica que ocorreu no ano de 2009 (H1N1), são causas comuns de doenças respiratórias em adultos infectados pelo HIV, porém, a epidemiologia de ambas ainda é pouco estudada e conhecida neste grupo específico de pacientes.

Objetivos:

O artigo apresentado teve como objetivo realizar uma revisão de literatura, com foco em dados a respeito da susceptibilidade, severidade e distribuição, tanto da Influenza sazonal como da Influenza pandêmica (H1N1), em pessoas que vivem com HIV/Aids.

Métodos:

A abordagem metodológica utilizada foi a revisão não sistemática da literatura.

Resultados:

Quanto à susceptibilidade dos indivíduos à Influenza sazonal e Influenza pandêmica, os resultados sugerem que este grupo de pacientes não é substancialmente mais susceptível a estas condições do que os adultos da população geral.

Em indivíduos com Aids, tanto a mortalidade como a morbidade são mais evidentes do que na população geral, mas da mesma forma que a susceptibilidade, o comportamento da doença em contagens maiores de células TCD4+ permanece obscuro.

A presença de outros fatores de risco, notadamente o tabagismo, altamente prevalente nesta população, podem ser responsáveis pela aparente relação entre infecção por Influenza e HIV/Aids. 

Conclusão:

O controle do tabagismo e a vacinação anual devem fazer parte do manuseio preventivo deste grupo de pacientes.

Comentários:

A revisão de literatura sobre o tema em questão comenta a dificuldade de classificar as conclusões apresentadas em evidências científicas, devido à metodologia limitada e heterogênea empregada nos artigos publicados.

Dificuldade adicional pode ser percebida na ausência de estudos que avaliem o papel das células TCD4+ nesta susceptibilidade.

As manifestações respiratórias infecciosas no paciente com HIV/Aids, podem ser causadas por qualquer grupo de patógenos, além do fato de que a infecção com o HIV é uma condição dinâmica, na qual o estado imune e o risco para agentes etiológicos específicos alteram-se com o tempo, bem como o estágio da doença.

Para outras doenças infecciosas a contagem de células TCD4+ desempenha papel fundamental na gravidade da doença, e principalmente no grau de probabilidade de o indivíduo contrair a infecção. Desta forma, pode-se hipotetizar que para a Influenza, tanto sazonal como pandêmica, os níveis destas células também teriam interferência direta nestes indicadores.

Porém, embora algumas condições manifestem-se com maior frequência na dependência do comprometimento imunológico, o qual pode ser monitorado pelas contagens de células CD4+, pode-se encontrar patógenos diferentes em contagens de células as mais variadas. Tal fato exige muito cuidado na interpretação destes valores como único parâmetro para risco de doença pulmonar.    

Fatores associados, tais como o tabagismo, as condições nutricionais e as de aspecto socioeconômico, também exercem papel fundamental na distribuição dos agentes etiológicos.

Estudos adicionais, envolvendo a correlação das contagens de células TCD4+ com a incidência e desfecho da infecção são necessários, para que evidências científicas sobre o tema em questão sejam obtidas.


Referências Bibliográficas:

1 - Arcavi L, Benowitz NL. Cigarette smoking and infection. Arch Intern Med 2004; 164:2206-16.
2 - Haramati LB, Jenny-Avital ER. Approach to the diagnosis of pulmonary disease in patients infected with the human immunodeficiency virus. J Thorac Imaging 1998; 13:247-260.
3 - Kennedy CA, Goetz MB, Mathisen GE. Absolute CD4 lymphocyte counts and the risk of opportunistic pulmonary infection. Rev Infect Dis 1990; 12:561-562.
4 - Slotar D, Escalante P, Jones BE. Pulmonary manifestantions of HIV/AIDS in the tropics. Clin Chest Med 2002; 23:355-367.


Autoria: Subcomissão de Pneumonia no Imunossuprimido
Rodney Frare e Silva - Universidade Federal do Paraná
Rosemeri Maurici da Silva - Universidade Federal de Santa Catarina e Universidade do Sul de Santa Catarina



27.06.2012
Recomendações e Boletim sobre a Influenza.


- Síndrome gripal - recomendações
- Boletim Epidemiológico - Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde - Vol. 43, Mar/2012.



19.09.2011
Projeto SIREVA


O Projeto SIREVA, programa de vigilância das doenças invasivas causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, proposto pela Organização Panamericana de Saúde, WDC, para os países latino-americanos e da região do Caribe.

Streptococcus pneumoniae é o principal agente identificado nas Pneumonias Adquiridas na Comunidade e responsável pela Doença Pneumocócica Invasiva.

No Brasil o SIREVA tem sido coordenado pelo Instituto Adolfo Lutz (IAL) em São Paulo, contando com a colaboração do Ministério da Saúde, e de diferentes instituições nacionais (hospitais, laboratórios e universidades) através do encaminhamento gratuito das cepas invasivas aos LACENs e ao IAL.

Os resultados da caracterização das cepas são publicados anualmente e estão disponíveis no site website da OPAS.
Colocamos a disposição aqui na página da CIRM, sua mais recente publicação de 2011 com dados de 2010.

Confira  e participe deste importante projeto.





Guideline Bronquiectasias Não Fibrocistica da -BTS

British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis - BTS 2010





Artigo Comentado - Maio/2011



"A new method for the detection of Pneumocystis jirovecii using flow cytometry."
Barbosa J, Bragada C, Costa-de-Oliveira S, Ricardo E, Rodrigues AG, Pina-Vaz C
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29(9):1147-1152.

Artigo em pdf -


Introdução: Apesar da diminuição da incidência de pneumocistose com a introdução de terapia antiretroviral (HAART), o Pneumocystis jirovecii ainda é um dos patógenos mais frequentes e responsável por pneumonia grave em imunocomprometidos.

A detecção de P. jirovecii em pacientes infectados é baseada na visualização dos organismos (cistos, esporocistos ou trofozoítos) em amostras clínicas (lavado broncoalveolar, escarro induzido ou biópsia), por colorações clássicas (Gomori Grocott), por imunofluorescência (IF), ou técnicas de biologia molecular como a Reação em Cadeia da Polimerase (PCR).

Dentre os diversos métodos disponíveis para a identificação etiológica, a IF é uma técnica que demanda tempo, e está sujeita a erros do observador, principalmente com quantidades baixas de microorganismos. A PCR tem alta sensibilidade, especificidade variável e não está disponível na grande maioria dos laboratórios, além de ser uma técnica cara.

Objetivos: O objetivo do presente trabalho foi desenvolver um protocolo de citometria de fluxo (CF) para detecção de P. jirovecii em amostras respiratórias.

Paciente e Métodos: Foram avaliadas 420 amostras respiratórias (380 lavados broncoalveolares e/ou escovados brônquicos, e 40 amostras de secreção brônquica) por IF e CF, e comparadas com o diagnóstico clínico (PaO2 < 70 mmHg, Rx com infiltrado difuso bilateral e evolução favorável com tratamento específico para pneumocistose) quando os resultados eram discrepantes. Das amostras estudadas, 130 (31%) eram de pacientes HIV positivos.

Resultados: A concentração ótima de anticorpos específicos para análise por CF foi determinada como sendo de 10 µg/ml, sem qualquer reação cruzada com bactérias ou outros fungos.
Todos os casos positivos por IF foram positivos por CF, porém, CF classificou 8 amostras como positivas, as quais haviam sido classificadas como negativas pela técnica de IF. Estas amostras foram obtidas de pacientes com sintomas respiratórios que responderam favoravelmente ao tratamento, e foram considerados verdadeiros positivos.
Usando o diagnóstico clínico como método de referência, a CF apresentou sensibilidade e especificidade de 100%, e a IF apresentou sensibilidade de 90%, especificidade e valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo de 97,6%.

Conclusão: De acordo com estes resultados obtidos, os autores conluíram que uma nova técnica é agora disponível para detectar P. jirovecii em amostras respiratórias.

Comentários: Com o advento do uso preventivo das sulfas, a incidência de pneumonia por P. jirovecii vem caindo progressivamente.

Da mesma forma, a melhoria das técnicas de coleta de material (escarro induzido, lavado broncoalveolar e biópsia), tem permitido um aumento significativo do porcentual diagnóstico. Técnicas como a imunofluorescência e PCR, em muito contribuíram para isso. Novos métodos de identificação etiológica, com maior precisão são, no entanto, recomendáveis.

O diagnóstico de pneumocistose exige exame microscópico direto já que o microorganismo não cresce em meios de cultura.

O diagnóstico é confirmado quando se isola o agente em amostras de escarro (espontâneo ou induzido), de lavado broncoalveolar e/ou se demonstra o agente em amostras de biópsia pulmonar transbrônquica ou cirúrgica.

Formas tróficas do Pneumocystis podem ser detectados com a coloração de Papanicola ou modificado, e Wright-Giemsa. Cistos podem ser corados com Gomori-Grocott, azul de toluidina O e calcoflúor. Pode ainda ser realizada lâmina a fresco com hidróxido de potássio.

Anticorpos monoclonais têm maior especificidade e sensibilidade em amostras de  escarro induzido quando comparados às técnicas que utilizam colorações convencionais, mas a diferença é muito menor em fluido de lavado broncoalveolar. Uma vantagem dos anticorpos monoclonais é sua capacidade para marcar ambas as formas, tróficas e cistos, o que é importante, em virtude de as formas tróficas serem geralmente mais abundantes durante a pneumocistose.

O uso da reação em cadeia da polimerase (PCR) apresenta alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de pneumocistose em amostras de indução de escarro e LBA. Em comparação com as colorações citológicas de rotina, que apresentam, em média, sensibilidade de 76% para Pneumocystis, a PCR revela sensibilidade de 100%.

O presente estudo revela a disponibilidade de um novo método para diagnóstico de pneumonia por P. jirovecii confirmando 100% de sensibilidade e 100% de especificidade, enquanto a IF mostrou 90,9% de sensibilidade e 100% de especificidade.

A despeito dos excelentes resultados demonstrados neste estudo, o padrão-áureo utilizado – diagnóstico clínico e resposta ao tratamento específico – constitui-se uma limitação metodológica considerável.
Novos estudos que comparem a identificação etiológica da pneumocistose por citometria de fluxo à demonstração do fungo em secreções respiratórias ou em amostras de tecido são necessários.

Referências Bibliográficas:

1.    Silva RM, Teixeira PJZ, Moreira JS. O escarro induzido no diagnóstico das doenças pulmonares em pacientes positivos ao vírus da imunodeficiência humana. J Bras Pneumol. 2004;30(5):452-8.
2.    Stringer JR, Beard CB, Miller RF, Wakefield AE. A new name (Pneumocystis jiroveci) for Pneumocystis from humans.
Emerging Infectious Diseases 2002; 8(9):891-6
3.    Thomas CF Jr, Limper AH. Pneumocystis pneumonia. New England Journal of Medicine 2004; 350:2487-2498


Autoria: Subcomissão de Pneumonia no Imunossuprimido
Jorge L. Pereira e Silva - Universidade Federal da Bahia.
Rodney Frare e Silva - Universidade Federal do Paraná e Unidade de Transplante de Medula Óssea HC - UFPR
Rosemeri Maurici da Silva - Universidade Federal de Santa Catarina e Universidade do Sul de Santa Catarina



Artigo Comentado - Abril/2011


"Combination antibiotic therapy with macrolides improves survival in intubated patients with community-acquired pneumonia."
I. Martin-Loeches, T. Lisboa, A. Rodriguez, C. Putensen, D. Annane, J. Garnacho-Montero, M. I. Restrepo, J. Rello.
Intensive Care Med (2010) 36:612–620

Introdução: A escolha inicial do tratamento antibiótico para portadores de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) constitui uma das decisões críticas a serem tomadas quando do primeiro atendimento, sendo muitas vezes etapa definidora de prognóstico. As diretrizes clínicas têm auxiliado na melhora da qualidade da assistência, racionalizando a utilização de recursos e resultando em melhora de alguns desfechos. Entretanto, a sobrevida nesta condiçãonão tem se modificado de forma significativa nas últimas décadas. A PAC continua como a principal causa de morte por doença infecciosa e uma das principais causas de mortalidade geral. Uma das questões em debate é com estratificar riscos e racionalizar a terapêutica de forma a contemplar agentes potenciais em relação os diferentes riscos e fatores modificadores presentes no paciente. Uma destas estratégias inclui a terapêutica combinada oferecida aos pacientes que são encaminhados à UTI, sabidamente os de maior risco de morte (34-50%, de acordo com as séries).1 A combinação de antibióticos melhora a sobrevida deste grupo de pacientes e tem sido recomendada pelas principais diretrizes publicadas, sendo a associação de um macrolídeo ou uma fluoroquinolona a um agente betalactâmico o principal esquema terapêutico. Entretanto, são insuficientes as evidências acerca do impacto do uso de macrolídeos sobre a mortalidade em pacientes com PAC grave tratados de acordo com as diretrizes internacionais em comparação com o uso de quinolonas.

Objetivos: O presente estudo, conduzido por Martin-Loeches et al.2, teve como objetivo primário avaliar o efeito na mortalidade na UTI e em 30 dias associada a esquemas de antibioticoterapia inicial contendo macrolídeos ou quinolonas em combinação com agentes betalactâmicos.

Paciente e Métodos: A coorte envolveu pacientes hospitalizados com PAC grave em 27 unidades de terapia intensiva (UTI) européias, constituindo uma amostra de 218 pacientes. A hipótese do trabalho supunha que pacientes com PAC grave tratados de acordo com as diretrizes da IDSA/ATS 2007 e com adição de um macrolídeo (azitromicina ou claritomicina) teriam menor mortalidade na UTI. O desfecho secundário foi avaliar o grau de concordância com as diretrizes para PAC. Análise exploratória foi feita entre pacientes portadores de sepse grave e choque séptico. A avaliação da gravidade da doença foi feita através do SAPS II. A escolha do tratamento e uso de terapêuticas adjuvantes ficaram a critério dos médicos assistentes.

Resultados: Duzentos e cinqüenta e sete pacientes foram selecionados e um total de 218 incluídos (excluídos imunocomprometidos, usuários de prednisona, tuberculose e infecções por vírus, dentre outros). Observaram-se os seguintes resultados: Diagnóstico definitivo através de hemoculturas ocorreu em apenas 20 casos (9.2%). Streptococcus pneumoniae foi o agente mais prevalente (n = 33; 32.4%), seguido de 23 casos de Staphylococcus aureus (22.5%) e 11 casos de Haemophilus influenzae (10.8%). Em relação à sepse grave e choque não houve diferença significativa em relação à etiologia. Tratamento inadequado ocorreu em apenas 5%. Quanto ao desfecho primário - mortalidade – observou-se um taxa geral na UTI de 37.6% (n = 82). Os não-sobreviventes eram mais velhos [58.4 (16.3) vs. 63.9 (16.2) anos, p< 0.01], e apresentavam um escore SAPS II significativamente superior à admissão [45.4 (15.5) vs. 51.3 (17.2), p<0.01] quando comparados com os sobreviventes.

Monoterapia foi administrada em 42 pacientes (19,7%) enquanto que terapia combinada foi realizada em 175 (80.3%) pacientes. Surpreendentemente, a concordância com as diretrizes de 2007 da IDSA/ATS ocorreu em apenas 100 pacientes (45.9%). Neste grupo, os macrolídeos foram prescritos para 46 e quinolonas para 54 pacientes. A taxa de mortalidade na UTI foi significativamente menor entre os pacientes que receberam a combinação com macrolídeos quando comparados com pacientes que receberam quinolonas (26.1% vs. 46.3%, p<0.05). Excluindo-se o ciprofloxacino (n= 18;33.3%), não se observou diferença estatisticamente significativa. Os resultados foram semelhantes em relação à mortalidade em 30 dias. Considerando os 100 pacientes que receberam tratamento concordante com as diretrizes da IDSA/ATS de 2007, a análise de regressão de Cox ajustada por etiologia e gravidade verificou que uso do macrolídeo associou-se a menor mortalidade em UTI (HR 0.48, 95% CI 0.23– 0.97, P = 0.04) quando comparado com uso de quinolona. Ajustando-se por etiologia encontrou-se resultado semelhante: menor mortalidade.. Na análise dos pacientes que se apresentaram com sepse grave/choque séptico (n = 92), observou-se um efeito protetor similar, quanto à sobrevida, no grupo em que foi utilizado macrolideo em associação (HR 0.44, 95% CI 0.20–0.95, P = 0.03) . Os números relativos aos portadores de sepse não foram suficientes para permitir análise do efeito do uso de macrolídeos nestes pacientes.

Comentários: Esta coorte multicêntrica traz como principal resultado o impacto favorável na sobrevida de pacientes portadores de PAC grave que receberam tratamento concordante com as diretrizes da IDSA/ATS 2007 com associação de macrolídeos quando comparado com fluoroquinolonas. Este efeito protetor dos macrolídeos foi observado também nos casos mais graves da doença, isto é, pacientes com sepse grave e choque séptico. Este efeito não pode ser explicado pelo espectro antibiótico tendo em vista o comparador ter sido fluoroquinolona e em pacientes com tratamento concordante com diretrizes. De fato, esta ação excede o efeito antibacteriano.3 A ação imunomodulatória dos macrolídeos envolve a inibição da oxidação derivada da atividade neutrofílica, redução da atividadade da elastase, supressão do GMCS-F (granulocyte macrophage-colony simulating factor) e redução da produção ou bloqueio de citocinas proinflamatórias como a IL-1, IL-6, IL-8 e TNF-alfa, efeito que se deve à supressão da transcrição do NF-B ou ativador da Proteina-1.4 Outro achado digno de nota, embora inusitado, do estudo foi a baixa taxa de concordância do tratamento instituido pelos médicos responsáveis pela assistência com as diretrizes internacionais, o que reduziu significativamente a amostra disponível para a análise do desfecho primário. Entretanto, embora com resultados animadores, o estudo apresenta limitações significativas que devem ser consideradas. Trata-se de uma coorte cuja alta taxa de tratamentos discordantes (utilização de ciprofloxacino) com as recomendações da diretriz limitou sobremaneira a amostra em relação ao desfecho primário, achado decorrente da não intervenção quanto ao esquema terapêutico e a natureza do delineamento, o que levou os autores à análise do subgrupo concordante. Por outro lado, estes fatos denotam a dificuldade de se realizar um estudo deste porte e com este grupo de pacientes, difíceis de serem recrutados. Desta forma, este estudo constitui mais uma evidência que sugere, embora não definitiva, que a adição de macrolídeos em tratamentos concordantes em pacientes portadores de PAC grave resulta em melhora da sobrevida quando comparada com a utilização de fluoroquinolonas.

Referências Bibliográficas:

1. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS, Weissfeld LA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA. 1996;275:134–41.
2. Martin-Loeches I, Lisboa T, Rodriguez A, Putensen C, Annane D, Garnacho-Montero J, et al. Combination antibiotic therapy with macrolides improves survival in intubated patients with community-acquired pneumonia. Intensive Care Med (2010) 36:612–620
3. Tamaoki J, Kadota J, Takizawa H (2004) Clinical implications of the immunomodulatory effects of macrolides. Am J Med 117(Suppl 9A):5S–11S.
4. Healy DP (2007) Macrolide immunomodulation of chronic respiratory diseases. Curr Infect Dis Rep 9:7–13.


Autor: Ricardo de Amorim Corrêa Professor Departamento de Clínica Médica – Disciplina de Pneumologia Faculdade de Medicina da UFMG Chefe do Serviço de Pneumologia e Cirurgia Torácica do HC/UFMG


Artigo Comentado - Março/2011

"The T- helper Cell Type 1 Imune Response To Gram-Negative Bacterial Infections Is Impaired in COPRE"
A resposta imune mediada por Linfócito T Helper tipo I contra infecção por bactérias gram negativas está diminuída em pacientes portadores de DPOC


Rationale: A maior susceptibilidade a infecções bacterianas em doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é fundamental para as exacerbações. Toll-like receptor 4 (TLR4) detecta bactérias através de LPS e induz IFN У- base das respostas imunes. A resposta direta de linfócitos Th1 a LPS pode não ocorre por falta de expressão de superfície do CD14 co-receptor para TLR4.

Objetivos: Trabalhamos com a hipótese de que a resposta imune adaptativa mediada por Th1 a infecções bacterianas está prejudicada na DPOC.

Métodos: Células Th1 ex vivo foram estimuladas por LPS- pra induzirem a expressão TLR4 e liberação de IFN-У .Foram comparadas respostas entre os não fumantes (n = 14), os fumantes sem DPOC (n = 13), e os fumantes com DPOC (n = 25) .Sendo utilizada transcrição de reação em cadeia da polimerase reversa quantitativa, Western blot e ELISA. experimentos de transfecção TLR4 foram realizados para uma ligação funcional entre receptor para IFN-У desregulação na DPOC.

Medições e Principais Resultados: LPS de cadeia curta a partir de espécies de Salmonella e Haemophilus influenzae não tipáveis e Haemophilus influenzae não tipáveis capazes de levar a expressão de TLR4 induzida através TLR4/MyD88/IRAK/mitogen-activated proteína-quinase sinalização e liberação de IFN-Уvia TLR4/TRIF / IKK / sinalização em células Th1 dos não fumantes. Estes efeitos foram todos reduzidos em fumantes com e sem DPOC.As respostas ao LPS foram parcialmente dependente de CD14 solúvel e foi positivamente correlacionada com parâmetros de função pulmonar, mas negativamente ao tabagismo (anos / maço).  yD88/IRAK endógenos sinalizavam antagonistas e foram-regulada em células Th1 de fumantes e portadores de DPOC, e a superexpressão TLR4 em células Th1 da DPOC LPS-dependente foi restabelecido após exposição de IFNУ.

Conclusões: As células Th1 respondem diretamente ao estímulo do LPS de cadeia curta. O tabagismo suprime a resposta imune mediada por célula Th1 a bactérias gram-negativas e infecções bacterianas, interferindo com a sinalização MyD88/IRAK reduzindo a resposta induzida por LPS e a expressão TLR4. Isto pode explicar a maior suscetibilidade a infecções bacterianas em pacientes com DPOC. Ter como alvo sinalização TLR pode ser útil para reduzir as taxas de exacerbação.

Nossos comentários: Artigo denso com pesada estrutura de “bancada” mas com intensa possibilidade de interação clínica, uma vez que trás com sólidos fundamentos a participação Th1 na “perpetuação ou agravamento da doença DPOC” por intermédio de uma resposta inadequada de fumantes portadores ou não de DPOC a infecções por gérmens Gram negativos. Possibilita também a pensarmos no futuro em terapia imunobiológica para melhorar a resposta ao LPS destes indivíduos. Uma lembrança triste me ocorreu quando lemos que os extratos de LPS de H influenza foram oriundos de Luebeck onde ocorreu a trágica inoculação de bacilos da tuberculose supostamente inativados em centenas de crianças com vistas à vacinação. “Preparação de NTHI Totall-Cell Extractos NTHI A cepa utilizada neste estudo foi um isolado clínico do Hospital da Universidade de Luebeck, Luebeck, na Alemanha (28).”

Boa leitura a todos
Alexandre Pinto Cardoso

Anexo parcial do artigo traduzido, abaixo a referência para a leitura completa: American Journal of respiratory and Critical Care Medicine vol 183. Pp 204-214, (2011)


Sistema Regional de Vacinas - SIREVA II

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Prezado colegas ,

Visando um olhar de real vigilância ao Streptococcus pneumoniae agente prevalente nas Pneumonias Adquiridas na Comunidade e responsável pela Doença Pneumocócica Invasiva, inserimos nesta página os dados brasileiros do projeto SIREVA II. A Diretora do NMPI ( Núcleo de meningites, pneumonias e infecções pneumococicas ) do Instituto Adolfo Lutz - Serviço coordenador do SIREVA - Brasil, Dra Maria Cristina Bradileone nos apresenta o projeto :

Sistema Regional de Vacinas - SIREVA II

Constitui um programa de Vigilância das Doenças Invasivas Causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis proposto pela Organização Panamericana de Saúde, WDC, para os países latino-anericanos e da região do Caribe. Seus objetivos são:

1- caracterizar as cepas invasivas destas bactérias quanto a seus sorogrupos/tipos e resistência antimicrobiana;

2- produzir uma informação com qualidade técnica na execução dos procedimentos laboratoriais, que oriente as autoridades de saúde na tomada de decisões para prevençao das doenças causadas por essas bactérias.

No total, 20 países participam do SIREVA II. No Brasil, o SIREVA tem sido coordenado pelo Instituto Adolfo Lutz (IAL) em São Paulo, contando com a colaboração do Ministério da Saúde, e de diferentes instituições nacionais (hospitais, laboratórios e universidades) através do encaminhamento gratuito das cepas invasivas aos LACENs e ao IAL. Os resultados da caracterização das cepas são publicados anualmente e estão disponíveis no site website da OPAS.

Certa de podermos contar com a colaboração da Pneumologia Brasileira em tão importante programa.

Cordialmente,

Mara Figueiredo
Coordenadora da Comissão de Infecções Respiratórias e Micoses-CIRM/SBPT





Artigo Comentado - Janeiro/2011

Título: "Prevalence of Depression and Anxiety in Outpatients with Chronic Airway Lung Disease”.
Periódico: Korean J Intern Med 2010;25:51-57
Autores: Yon Ju Ryu, Eun-Mi Chun, Jin Hwa Lee, and Jung Hyun Chang
Área de interesse: Bronquiectasia


Introdução: O estudo investigou a presença de ansiedade e depressão em população coreana portadora de doenças respiratórias crônicas (DPOC, asma e bronquiectasias), com hipótese de encontrar nesta população prevalência maior dos distúrbios do humor citado que na população em geral (saudável).

Método: Avaliada ansiedade pelo STAI (State-Trait Anxiety Inventory ou IDATE-Inventário para Diagnóstico de Ansiedade Traço-Estado) e depressão pelo BDI (Beck Depression Inventory ou Inventário de Depressão de Beck). Ao todo foram avaliados 84 portadores de DPOC, 37 de asma e 33 de bronquiectasias, comparados com 73 indivíduos saudáveis (grupo controle).

Resultado: Pacientes com DPOC e bronquiectasias apresentaram maior pontuação no Inventário de Beck e diagnóstico mais frequente de depressão que grupo controle: depressão diagnosticada em 17 portadores de DPOC (55%), 16 portadores de bronquiectasias (55%) e em 13 indivíduos do grupo controle (30%), p<0,05. A pontuação para o IDATE foi maior nos portadores de doenças respiratórias crônicas que no grupo controle, porém, apenas entre portadores de bronquiectasias observou-se maior frequência de ansiedade-estado comparado a controles (39% versus 16%, p=0,015). O diagnóstico concomitante de depressão e ansiedade-estado ocorreu em 22% dos doentes e depressão com ansiedade-traço em 25%. Depressão esteve correlacionada positivamente com ansiedade-estado (r=0,644) e ansiedade-traço (r=0,597), p<0,001. Foram identificados apenas 2 fatores de risco independentes para depressão entre os portadores de doenças respiratórias crônicas: VEF1 pós-broncodilatador (OR=0,972, p=0,027) e tabagismo na vida (OR=3,894, p=0,018).

Conclusão: Doenças respiratórias crônicas estão associadas com depressão e/ou ansiedade, particularmente naqueles com maior limitação ao fluxo aéreo e com histórico positivo de tabagismo na vida

Comentários: Os questionários escolhidos (IDATE e Beck) são muito utilizados na prática clínica, porém, têm sido preteridos em alguns estudos mais recentes por outras ferramentas clínicas mais sensíveis para a função de screenning. Além disso, a longa extensão dos mesmos pode dificultar a aplicação em rotina clínica, embora esta observação não inviabilize uso em pesquisa. As avaliações de ansiedade-traço (característica de personalidade ansiosa de longo prazo) e ansiedade-estado (estado transitório e atual de ansiedade) do IDATE geram pontuações que variam de 0 a 80, sendo que neste estudo valores iguais ou acima de 50 foram considerados positivos para os respectivos diagnósticos. Já a avaliação do Beck para depressão varia de 0 a 63, sendo considerado diagnóstico de depressão moderada ou severa valores iguais ou superiores a 16 (valores inferiores representariam casos de depressão leve ou ausência da mesma, clinicamente de baixa relevância e no limite da especificidade do instrumento)

A análise de distúrbios do humor em portadores de doenças respiratórias crônicas variou amplamente nos estudos que antecederam o presente, em geral por existirem delineamentos muito díspares nas poucas publicações disponíveis. Uma variável que pode interferir fortemente na avaliação de ansiedade-estado, por exemplo, é o tempo livre de exacerbações definido para cada pesquisa. Situações de exacerbação clinicamente severa e consequente internação podem influenciar na avaliação do estado de ansiedade quando se define prazos curtos como o utilizado neste estudo (1 mês). Na maioria dos estudos em doentes respiratórios crônicos, tem sido preferido o prazo mínimo de 3 meses sem sinais ou sintomas de exacerbação, acompanhado pelos investigadores.

Outro exemplo de fator que pode interferir no resultado de investigação similar é a gravidade da doença respiratória dos investigados, com repercussão direta, neste caso, também na depressão. Neste estudo, a severidade do comprometimento de fluxo aéreo (avaliada pelo VEF1 pós-broncodilatador, expresso em % do previsto) dos pacientes com asma foi menor que a observada entre portadores de DPOC e bronquiectasias, o que pode justificar menor ocorrência de depressão neste grupo. Quando se demonstrou análise de gravidade entre portadores de DPOC (doença leve a moderada versus grave a muito grave) observou-se aumento de prevalências para todos os diagnósticos investigados entre aqueles com maior comprometimento clínico-funcional que os demais

Cabe ressaltar também que a média de idade entre portadores de bronquiectasias e asma foi inferior à observada entre demais (grupos DPOC e controle); tal achado pode impactar no diagnóstico de depressão, pois sabidamente este distúrbio do humor apresenta maiores prevalências entre indivíduos mais velhos, portadores ou não de doenças crônicas. Mesmo assim a depressão entre portadores de bronquiectasias foi observada em proporção semelhante à dos grupos mais velhos, o que pode inferir maior risco em idades menores.

A relação do maior comprometimento clínico-funcional observado em diversas doenças crônicas com o diagnóstico de distúrbios do humor é explicado pelas repercussões negativas que estas trazem à qualidade de vida dos seus portadores. O tabagismo pode também implicar nesta perda funcional, porém, sabidamente também está relacionado ao diagnóstico de distúrbios do humor em adultos sem comprometimento funcional ventilatório.

Curiosidade: o presente estudo cita uma referência do Jornal Brasileiro de Pneumologia (Carvalho NS, Ribeiro PR, Ribeiro M, Nunes M do P, Cukier A e Stelmach R. Comparing asthma and chronic obstructive pulmonary disease in terms of symptoms of anxiety and depression. J Bras Pneumol 2007;33:1-6).




Artigo resumido e comentado por Sérgio Ricardo Santos, Coordenador do AMBro (Ambulatório Multiprofissional de Bronquiectasias) - Pneumologia/Unifesp.





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